Les techniques de chirurgie des paupières : Blepharoplastie, Ptosis, Ectropion, Larmoiement

Le Dr. Vincent Qin, Ophtalmologue à Ixelles, vous explique à travers cet article l’ensemble des techniques possibles pour la chirurgie des paupières.

La Blepharoplastie supérieure 

Elle correspond à la paupière supérieure qui tombe par excès de peau. L’excès de peau en paupière supérieure est lié au relâchement du tissu de soutien et s’appelle le dermatochalasis. Le dermatochalasis se traite de façon simple avec une Blepharoplastie supérieure.

L’excès de peau peut être réséqué soit de façon simple par une résection elliptique dans le pli palpébral supérieur, ou triangulaire dans l’angle externe. Elle est le plus efficace en associant une résection de taille à peu près analogue de muscle sous-jacent : l’orbiculaire. Il s’agit d’une résection myocutanée qui est le traitement le plus souvent réalisé pour le dermatochalasis.

Le Ptosis

Le ptosis est défini comme une chute de la paupière supérieure par impotence plus ou moins importante du muscle releveur de la paupière supérieure. Plusieurs mécanismes peuvent être mis en cause : atteinte neurogène (d’origine nerveuse), myogène (due à un déficit du muscle), aponévrotique (lié à l’âge le plus souvent) ou mécanique (après un traumatisme par exemple).

Le but du traitement chirurgical est double, à la fois esthétique et fonctionnel (permettre une bonne vision) en soulevant la paupière qui ampute le champ visuel supérieur.​

Il s’agit le plus souvent d’une hospitalisation traditionnelle de 48 heures chez l’enfant, habituellement réduite à une hospitalisation de jour (chirurgie ambulatoire) chez l’adulte.

​Il n’existe pas de traitement médical sauf exception (ptosis myasthénique). Le traitement chirurgical doit en premier lieu tenir compte de la fonction du muscle releveur de la paupière supérieure (qualité du muscle servant à relever la paupière), qui conditionne en partie les indications chirurgicales dont les techniques sont variées.

​On distingue essentiellement trois types d’interventions de chirurgie de la paupière : la chirurgie du muscle releveur de la paupière supérieure, la résection conjonctivo-mullérienne à la face profonde de la paupière supérieure et la suspension de la paupière au muscle frontal.

​Chez l’adulte, le plus souvent, le ptosis est apparu progressivement avec l’âge et est lié à une désinsertion de l’attache musculaire qu’il suffit de réinsérer par une incision masquée dans le pli palpébral supérieur. Une résection en bloc du plan conjonctivo-Mullérien situé à la face profonde de la paupière supérieure est parfois indiqué en cas de ptosis modéré avec fonction satisfaisante du muscle releveur et positivité du test à la Néosynéphrine en collyre.

Plus rarement, dans les ptosis myopathiques par exemple, une suspension au frontal peut être indiquée.

​​Les suites immédiates sont généralement simples, marquées par un oedème et un possible hématome spontanément résolutifs, accompagnés de difficultés à fermer les yeux. Il faut compter une dizaine de jours avant la reprise de la vie sociale ou scolaire. Les suites tardives sont généralement limitées à une malocclusion nocturne sans conséquence, rançon logique du traitement.

L’Ectropion ou Entropion

Il est défini par la paupière inférieure qui est éversée vers l’extérieur ou inversée vers l’intérieur.

• Le relâchement des tendons latéraux de la paupière et l’hyperlaxité exagérée de la paupière sont responsables d’anomalies de la statique de la paupière : retournement en dehors de la paupière : l’ectropion.
• Le retournement en dedans de la paupière : l’entropion.

 La cure de l’entropion, de l’ectropion ou de l’exposition sclérale anormale comme on le voit dans l’oeil rond est réalisée par une remise en tension des tendons latéraux de la paupière ou et par une cure de l’hyperlaxité de la paupière sous forme d’une résection de la partie tarso-conjonctivale.

Chirurgie du Larmoiement (DCR, intubation des voies lacrymales)

Une cause majeure des patients atteints de larmoiement est le blocage des voies lacrymonasales. En effet, les voies lacrymales sont bouchées à la partie basse de leur trajet et les larmes ne peuvent plus être évacuées vers le nez. La dacryocystorhinostomie (DCR) consiste à créer un passage entre le sac lacrymal et les fosses nasales. Parfois s’y associe un rétrécissement d’un canalicule. Cela complique alors le geste chirurgical à effectuer et diminue les chances d’un bon résultat.

Les techniques opératoires et les résultats : Pour traiter cette anomalie, trois possibilités sont actuellement offertes, avec dans chacune la mise en place éventuelle d’une sonde en silicone qui sera laissée en place un à plusieurs mois :

Réaliser une dacryocystorhinostomie chirurgicale par voie cutanée : Elle consiste à mettre en communication, après avoir incisé la peau, le sac lacrymal avec la muqueuse nasale. Au cours de cette intervention, un morceau d’os est enlevé.

L’intervention peut être réalisée sous anesthésie locale associée, souvent renforcée, ou parfois sous anesthésie générale. Les chances de succès sont importantes.

Réaliser une dacryocystorhinostomie chirurgicale avec abord endonasal : Cette technique, plus lourde, a pour but, entre autres, d’éviter une cicatrice cutanée. Son principe reste le même : réaliser une communication permanente entre le sac lacrymal et le nez, mais en passant par l’intérieur du nez. Elle n’est possible que si vos cavités nasales s’y prêtent.
Les chances de succès après cet type de chirurgie des paupières sont encore variables, mais semblent, avec l’expérience, obtenir les mêmes taux de succès que la voie cutanée.

Cet article a été rédigé par le Dr. Vincent Qin, Ophtalmologue à Ixelles.